界面新闻记者 | 苗艺伟

  “药转保”业务迎来第三次行业自查风暴。

  7月24日,界面新闻记者了解到,国家金融监管总局财险司下发了一份《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》(以下简称“《通知》”)。

  《通知》中提到,监管部门在开展现场检查和数据延伸排查过程中,发现一些财险公司在“保险+医药”的合作中,通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出,使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

  此外,还有一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式,营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象,违规行为更加隐蔽。

  因此,财险司要求经营短期健康险的财险公司,重点自查包括:第一,是否存在承保确定发生的保险事故,不符合保险基本原理;第二,是否存在业务全流程被动受制,保险公司无法控制风险;第三,是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象,刻意规避监管。

严查短期健康险畸形创新方向,监管连续三年要求险企自查“药转保”业务  第1张

  《通知》同时要求财险公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务,并在8月31日前报送自查报告。

  界面新闻记者注意到,早在2022年8月、2023年11月,监管部门就多次发布过对于“药转保”产品的风险自查通报。时过两年,监管部门再次下发类似通知,表示相关现象仍然存在或问题变相存在,需要继续开展整治。

  “药转保”、“特药险”类保险产品,就是部分保险公司与拥有互联网医院、健康管理公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中,用特定药品团体医疗保险方式,承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。这类产品在实际业务承保中,公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求,保费收入与药品价格相近,从收取保费到支付赔款间隔时间较短,且公司未参与掌握核心风险管理环节,业务持续亏损。

  这类保险产品设计中,保险公司可能沦为“卖药”通道,虽能让保险公司的销售业绩做大规模,但却要承受赔付率畸低或畸高、险企失去定价权、风险管理缺位等。

  截至2024年5月,财险公司健康险保费收入1309.8亿元,同比增长12.22%,是财险公司第二大险种,也是当前环境下行业增速最快的险种。但该类产品的创新方向却多次遭遇监管部门检查,除了上述药转保之外,还出现过“首月0元”的“魔方业务”等销售套路,在消费者不清楚真实投保费用的情况下被低价引诱投保。

  对于短期健康险市场存在的上述问题,普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾对界面新闻记者表示,在市场承压的背景下,部分保险公司进行“保险+医药”的伪创新,违反了保险的基本原理,只为了获取保费以达成业绩,无异于饮鸩止渴。

  他表示,这类“药转保”的操作已存在了若干年,监管在过去几年也都有发文要求行业自查,但仍有保险公司采用更为隐蔽的方式来规避监管违规操作,行业乱象依然存在。去年以来,中央对保险提出更为清晰的功能定位,要发挥经济“减震器”和社会“稳定器”的作用,探索高质量发展模式,为新质生产力赋能,因此行业要坚决去除“药转保”这类异化的创新。监管此次的自查安排,要求保险公司要落实领导责任,并且强调了要对相关责任人员追责处理,也体现了监管机构的决心。

  众托帮创始人龙格则表示,《通知》在自查内容、内控和责任追究以及监管部门的指导督促方面进行了细化和加强。这将有助于规范短期健康险市场的经营行为,保护消费者权益,提升行业形象,并加强监管协同。